Aanmeldformulier PrEP-zorg

Het Nationaal PrEP-programma van de GGD Amsterdam heeft de maximale capaciteit bereikt, er zijn geen plekken beschikbaar. Het advies is om uw PrEP-zorg elders te regelen, bijvoorbeeld via uw huisarts.

LET OP. Invullen van het formulier leidt niet tot deelname aan het Nationaal PrEP Programma, maar geeft ons inzicht in het aantal wenselijke deelnemers.

Kijk voor meer info op http://www.ggd.amsterdam.nl/prep

Dit formulier is beveiligd en uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonsgegevens

Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Postcode
alleen 4 cijfers zonder letters, indien geen vaste verblijfplaats: vul “1000” in
Telefoonnummer
E-mailadres
Geslacht
Voelt u zich anders dan uw geboortegeslacht?

Vink aan wat van toepassing is:

Algemene voorwaarden

Overige toestemmingsverklaringen

Uw keuze met betrekking tot de onderstaande punten heeft geen invloed op uw uitnodiging voor een intakegesprek.