PrEP-zorg

Formulario de registro para el tratamiento de PrEP en GGD Ámsterdam

El programa nacional PrEP del GGD Amsterdam tiene capacidad limitada, hay pocas plazas disponibles. Es posible inscribirse en la lista de espera. La atención PrEP también está disponible a través de su doctor de familia.

Para más información, haz clic en http://www.ggd.amsterdam.nl/prep

Este formulario está asegurado y será tratado de manera confidencial.

Datos personales

Nombre

Apellido(s)

Fecha de nacimiento

dd-mm-aaaa

Código postal

solo 4 cifras sin letras; si no tienes un lugar de residencia permanente, introduce 1000

Número de teléfono

Dirección de correo electrónico

Tu sexo asignado al nacer

Hombre

Mujer

¿Te sientes de un sexo diferente al que te fue asignado al nacer?

Sí

Marca lo que corresponda:

Que yo sepa, no tengo VIH

He tenido una ETS anal o sífilis en los últimos 6 meses

He utilizado PEP (profilaxis posexposición) en los últimos 6 meses

En los últimos 6 meses, he mantenido relaciones sexuales anales sin preservativo con alguien que no sabía si tiene VIH o que sabía que tiene VIH con una carga viral detectable.

No tengo ningún seguro de enfermedad.

Mantengo relaciones sexuales a cambio de dinero o bienes.

He emigrado a los Países Bajos en los últimos 5 años desde un país no occidental.

Condiciones generales

Cumplo los siguientes criterios de registro:

Declaro haber completado los datos anteriores de manera veraz y ser consciente de que esta información podrá ser comprobada durante la cita y de que una posible cita no garantiza la participación en el Programa Nacional de PrEP a través de GGD Ámsterdam.

Otras declaraciones de consentimiento

Su elección con respecto a los puntos siguientes no le afectará en una entrevista de admisión.

Por la presente doy mi consentimiento para que los datos de este formulario de registro puedan estar vinculados a mi expediente de paciente del Centro de Salud Sexual (“soa-poli”).

Por la presente doy consentimiento para ser contactado en relación a estudios científicos en el futuro.