PrEP-zorg

Formulaire d'inscription traitement PrEP GGD Amsterdam

Complétez ce formulaire si vous souhaitez bénéficier du traitement PrEP et d'un encadrement via le GGD Amsterdam. Nous vous recontacterons par la suite et nous vérifierons si vous entrez en ligne de compte pour participer au Programme National PrEP.

Le GGD Amsterdam ne dispose que de peu de places pour le Programme National PrEP. Essayez si possible de vous arranger avec votre médecin traitant en ce qui concerne le traitement PrEP. Nous vous remercions pour votre compréhension.

Pour plus d'infos, consultez http://www.ggd.amsterdam.nl/prep.

Ce formulaire est sécurisé et il fera l'objet d'un traitement confidentiel.

Données personnelles

Prénom

Nom de famille

Date de naissance

dd-mm-jjjj

Code postal

uniquement 4 chiffres sans lettres, si vous n'avez pas de résidence fixe, mentionnez le code 1000.

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

Quel était votre sexe à la naissance

Masculin

Féminin

Vous sentez-vous en accord avec votre sexe de naissance ?

Oui

Non

Cochez la mention applicable:

Je suis, à ma connaissance, séro-négatif

J'ai eu, au cours des 6 derniers mois, une MST anale ou la syphilis

J'ai eu recours à la PEP (prophylaxie post-exposition) au cours des 6 derniers mois

J'ai eu, au cours des 6 derniers mois, des rapports sexuels par voie anale sans préservatif avec une personne dont je ne savais pas avec certitude si elle était séro-positive ou dont je savais qu'elle était séro-positive avec une charge virale détectable.

Je ne possède pas d'assurance soins de santé

J'ai des relations sexuelles en échange d'une somme d'argent ou de biens.

J'ai immigré aux Pays-Bas depuis un pays non occidental au cours des 5 dernières années

Conditions générales

Je remplis les critères d'inscription suivants:

Je déclare que les données complétées ci-dessus sont conformes à la réalité et je suis conscient qu'elles pourront être contrôlées lors de mon rendez-vous. Je sais également qu'un éventuel rendez-vous ne constituera pas une garantie de participation au traitement PrEP par l'intermédiaire du GGD Amsterdam.

Autres déclarations de consentement

Vos réponses aux points ci-dessous n’ont aucun effet sur votre invitation pour un entretien d’admission.

Je donne par la présente l’autorisation que les données de ce formulaire d’inscription seront liées à mon dossier médical du Centre de Santé Sexuelle (“soa-poli”).

Je donne par la présente l’autorisation pour que le Centre de Santé Sexuelle m’approche dans le cadre des futurs recherches scientifiques.