PrEP-zorg

Aanmeldformulier PrEP-zorg

De PrEP-zorg van de GGD Amsterdam heeft beperkt capaciteit, er zijn weinig plekken beschikbaar. U kunt zich aanmelden voor de wachtlijst. PrEP-zorg is ook goed via uw huisarts te verkrijgen.

Kijk voor meer info op http://www.ggd.amsterdam.nl/prep

Dit formulier is beveiligd en uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonsgegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Postcode

alleen 4 cijfers zonder letters, indien geen vaste verblijfplaats: vul “1000” in

Telefoonnummer

E-mailadres

Geslacht

Man

Vrouw

Voelt u zich anders dan uw geboortegeslacht?

Nee

Vink aan wat van toepassing is:

Ik ben, voor zover ik weet, hiv-negatief

Ik heb afgelopen 6 maanden een anale soa of syfilis gehad

Ik heb afgelopen 6 maanden PEP (post-expositie profylaxe) gebruikt

Ik heb afgelopen 6 maanden anale seks zonder condoom gehad met iemand van wie ik niet zeker wist of hij hiv had of van wie ik wist dat hij hiv had met een detecteerbare viral load.

Ik heb géén zorgverzekering

Ik heb seks in ruil voor geld of goederen.

Ik ben in de afgelopen 5 jaar naar Nederland gemigreerd vanuit een niet-westers land.

Algemene voorwaarden

Ik voldoe aan de volgende aanmeldingscriteria:

Ik verklaar dat ik bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld en ben mij bewust dat bovenstaande gegevens gecontroleerd kunnen worden tijdens mijn afspraak en dat een mogelijke afspraak geen garantie is voor deelname aan PrEP-zorg via de GGD Amsterdam

Overige toestemmingsverklaringen

Uw keuze met betrekking tot de onderstaande punten heeft geen invloed op uw uitnodiging voor een intakegesprek.

Hierbij geef ik toestemming dat de gegevens uit dit aanmeldformulier gekoppeld worden aan mijn patiëntendossier van het Centrum Seksuele Gezondheid (“soa-poli”).

Hierbij geef ik toestemming om in de toekomst benaderd te worden voor wetenschappelijk onderzoek.